Wimblu, Rev. Estud. de Psicología UCR, 16(1) 2021 (Enero-Junio): 29-50 /ISSN: 1659-2107
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La eficacia de la biorretroalimentación como tratamiento
para el asma. Una revisión sistemática
1
.
Efficacy of biofeedback as a treatment for asthma.
A systematic review
Annielee Pinnock-Branford
2
Paula Leandro-Argüello
3
Marijose Sánchez-Burgos
4
Thannia Fernández-Castro
5
José Manuel Mora-Benambourg
6
RESUMEN
El asma es una enfermedad del sistema respiratorio cuyos síntomas incluyen dificultad para respirar,
opresión del pecho, tos y sibilancias. Distintos tratamientos han sido investigados y probados para su
control, siendo el tratamiento con esteroides antiinflamatorios el más utilizado. No obstante, la
biorretroalimentación se ha posicionado como un tratamiento con relevancia y efectividad clínica. Este
estudio realizó una revisión sistemática que contó con 16 artículos sobre el uso de la biorretroalimentación
como tratamiento para el asma. Los criterios de elegibilidad fueron: a) La variable dependiente debía ser
asma y utilizar biorretroalimentación como tratamiento. b) Ser un estudio experimental o cuasi
experimental y brindar el tamaño de la muestra. c) Tener grupo control, pre y postest. Los resultados
sugieren que el uso de biorretroalimentación de respiración y variabilidad de la tasa cardiaca son efectivos
cuando se trata de asma leve a moderada y, aún más, si se acompaña de medicación y otros tratamientos
como relajación. Esto implica que podría ser considerada como tratamiento probablemente eficaz en casos
donde el tratamiento farmacológico no sea viable. La mayor limitación encontrada fue la falta de estudios
que contaran con los criterios de calidad necesarios para un meta análisis, por lo que se optó realizar una
revisión sistemática.
Palabras clave: Revisión sistemática, Asma, biofeedback.
1
Trabajo realizado para el curso PS- 1049 Módulo de Psicofisiología Aplicada y biofeedback en los
Trastornos de Ansiedad de la Escuela de Psicología de la Universidad de Costa Rica.
2
Universidad de Costa Rica. Facultad de Ciencias Sociales. Bachiller en Psicología. San José, Costa
Rica. Correo electrónico: anniebranford@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9367-1123
3
Universidad de Costa Rica. Facultad de Ciencias Sociales. Bachiller en Psicología. San José, Costa
Rica. Correo electrónico: pauleandro21@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7564-5565
4
Universidad de Costa Rica. Facultad de Ciencias Sociales. Bachiller en Psicología. San José, Costa
Rica. Correo electrónico: marijosesanchez97@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8852-
7293
5
Universidad de Costa Rica. Facultad de Ciencias Sociales. Bachiller en Psicología. San José, Costa
Rica. Correo electrónico: thannia161294@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3159-4361
6
Universidad de Costa Rica. Facultad de Ciencias Sociales. Licenciado en Psicología. San José, Costa
Rica. Correo electrónico: jose.mora_bena@ucr.ac.cr ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5557-9385
Doi: 10.15517/WL.V16I1.45971
Recepción: 9/5/2020 Aceptación: 15/1/2020
Wimblu, Rev. Estud. de Psicología UCR, 16(1) 2021 (Enero-Junio): 29-50 /ISSN: 1659-2107
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ABSTRACT
Asthma is a disease of the respiratory system whose symptoms include shortness of breath, chest tightness,
coughing, and wheezing. Different treatments have been investigated and tested to control it, the treatment
with anti-inflammatory steroids being the most used. However, biofeedback has been positioned as a
treatment with clinical relevance and effectiveness. This study conducted a systematic review that included
16 articles on the use of biofeedback as a treatment for asthma. The eligibility criteria followed were: a)
The dependent variable had to be asthma and use biofeedback as treatment. b) Be an experimental or quasi-
experimental study and provide the sample size. c) Have a control group, pre and post-test. The results
suggest that the use of respiratory biofeedback and heart rate variability is effective when it comes to mild
and moderate asthma and, even more so, when accompanied by medication and other treatments such as
relaxation. This implies that it could be considered as a probably effective treatment in cases where
pharmaceutical treatment is not a viable option. The biggest limitation found was the lack of studies that
had the necessary quality criteria for a meta-analysis, which is why a systematic review was chosen.
Key Words: Sistematic review, Asthma, Biofeedback.
Introducción
El asma es una enfermedad del sistema respiratorio que se caracteriza por la
hinchazón y, por lo tanto, estrechez de las vías respiratorias, lo que causa síntomas como
dificultad para respirar, opresión en el pecho, tos y sibilancias (Lehrer, 2012). Está
condición puede afectar a personas de todas las edades, aunque suele ser más frecuente
en niños y niñas en edades escolares. De acuerdo con Jiménez (2019), la Organización
Mundial de la Salud estima que alrededor de 339 millones de personas la padecen y el
Reporte Global de Asma indica que, para el 2018, solo en Costa Rica 42.606 niños y niñas
entre los seis y catorce años sufren de esta, posicionando al país por encima del promedio
de América Latina.
Actualmente el tratamiento más utilizado para el asma es el uso de agentes
antiinflamatorios, como la inhalación de esteroides, medicamentos que aparecen en la
vasta mayoría de protocolos y guías para tratar el asma persistente (Kern-Buell et al. 2000,
Lehrer 2012, Lehrer et al. 2004). No obstante, el uso prolongado de esteroides no solo
implica un gasto significativo para las personas que los consumen, sino que, además,
puede traer efectos adversos sobre la salud de los y las pacientes, como la candidiasis
oral, glaucoma y/o disminución de la densidad ósea. Asimismo, puede generar efectos no
deseados que dificultan la adherencia al tratamiento, como tos, formación de moretones
con facilidad, disfonía, entre otros (Lehrer et al. 2004). Debido a lo anterior, a partir de la
década de los 70 se han explorado diferentes formas de tratamiento, especialmente para
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aquellos casos de mayor severidad, buscando encontrar un equilibrio entre el uso
prolongado de medicamentos y una baja en la severidad de los síntomas asmáticos.
Dentro de estos tratamientos, el uso de la biorretroalimentación ha mostrado ser
una alternativa prometedora con evidencia que le apoya (Kern-Buell et al. 2000, Lehrer
2012, Lehrer et al. 2004, Ritz et al. 2004). Lo anterior debido a que, como lo explica
Lehrer (2012), puede ser una opción que altere efectivamente los parámetros de
funcionamiento de las vías respiratorias y, a su vez, un tratamiento menos prolongado en
el tiempo que los y las pacientes podrían preferir en lugar del tratamiento farmacológico
estándar. Se han probado diversas modalidades de biorretroalimentación para esta
condición, desde el uso de electromiografía para la medición de la tensión de los músculos
faciales, protocolos de neurofeedback o protocolos de resistencia respiratoria con el
método de oscilación forzada. Sin embargo, es importante tomar en consideración que la
literatura pareciera ser consistente en el hecho de que el entrenamiento en
biorretroalimentación para aumentar la variabilidad de la tasa cardiaca (HRV-BF, por sus
siglas en inglés) es el que ha mostrado mayor eficacia frente a otras modalidades,
evidenciando de manera consistente mayores efectos clínicamente significativos y
positivos (Kondo et al. 2019, Lehrer 2012, Nelson et al. 2020).
No obstante, si bien es cierto la biorretroalimentación se ha posicionado como un
tratamiento eficaz para distintas condiciones (Kondo et al. 2019), aún existe un vacío de
información referente a este tratamiento para el asma. La mayoría de los estudios
encontrados datan desde la década de los 70s y 80s, lo que se puede estar reflejando en la
falta de revisiones sistemáticas o metaanálisis que brinden un panorama general del tema
en la actualidad. Por esta razón, el objetivo de esta revisión sistemática es determinar la
eficacia del uso de biorretroalimentación, en sus diversas modalidades, como tratamiento
para el asma.
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Metodología
Fuentes de información
La búsqueda y revisión de material bibliográfico se llevó a cabo desde el 29 de
abril del 2020 hasta el 27 de mayo del 2020. Se realizó en las bases de datos EbscoHost,
Google Scholar, Springerlink, Elsevier, Science Direct, PsycNet, ProQuest y Pubmed; así
como en los sitios web de Journal of Asthma, National Center of Biotechnology
Information y Journal of Applied Psychophysiology and Biofeedback. Se utilizaron las
siguientes palabras clave: “Biofeedback AND asthma”, “HRV AND Asthma”,
“Biofeedback AND Trial AND Asthma” y “Biofeedback AND Asthma AND
Treatment”. Adicionalmente, se revisaron las referencias de los artículos encontrados con
el propósito de expandir la búsqueda y revisión bibliográfica. Se creó una plantilla en
Excel donde se registró la fecha de búsqueda, la base de datos o sitio web revisado y las
palabras clave utilizadas.
Criterios de elegibilidad
Para la revisión sistemática de literatura se establecieron los siguientes criterios
de elegibilidad: a) La variable dependiente debía ser asma y utilizar biorretroalimentación
como tratamiento. b) Ser un estudio experimental o cuasi experimental y brindar el
tamaño de la muestra. c) Tener un grupo control, pre y postest. d) En inglés o en español.
En un principio se consideró el año de publicación como un criterio de elegibilidad (del
2010 en adelante), pero este criterio tuvo que ser omitido debido a la falta de material
bibliográfico que cumpliera con los criterios de elegibilidad previamente mencionados.
De esta forma, se revisó material publicado desde el año 1973 hasta el 2020. La Figura 1
resume el proceso de selección de los estudios.
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Figura 1. Proceso de selección de estudios
Extracción de datos
Para la codificación de los estudios se anotó el autor, año de publicación, tipo de
estudio, variable dependiente, tamaño de muestra, tamaño de los grupos; así como si los
estudios seleccionados utilizaban asignación al azar, grupo control y mediciones pre y
postest. Por último, se anotaron las distintas variables moderadoras, las cuales se detallan
a continuación: medicación, severidad del asma, tipo de biorretroalimentación, uso de
otro tratamiento, número y duración de sesiones, edad, estado de ánimo y calidad del
estudio. La Tabla 1 resume la estrategia de codificación empleada.
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Tabla 1. Estrategia de codificación
Variable
Escala de
medición
Estrategia de codificación
Autor
NA
Referencia
Año
Continua
Año de publicación
Tipo de estudio
Categórica
Experimental
Cuasi Experimental
Variable dependiente
Categórica
Asma
No asma
Tamaño de la muestra
Continua
Número total de participantes
Tamaño de los grupos
Continua
Número de personas por grupo
experimental y control
Medicación
Categórica
Sí recibe
No recibe
Uso de Medicación
Categórica
Parte del estudio
Control personal
Tipo de medicación
Categórica
Tipo de medicación
Severidad del asma
Categórica
No severa
Leve
Moderada
Severa
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Tipo de
biorretroalimentación
Continua
Tipo de biorretroalimentación utilizada
Otro tratamiento
Continua
Tipo de tratamiento adicional a la
biorretroalimentación
Edad
Continua
Media de edad de las personas
participantes
Número de sesiones
Continua
Número de sesiones en el grupo
experimental
Duración de las sesiones
Continua
Tiempo de cada sesión
Duración total del
entrenamiento
Continua
Total de horas sumadas
Estado de ánimo
Categórica
Sí lo toma en cuenta
No lo toma en cuenta
Calidad
Continua
Puntaje total de calidad
Fuente: Elaboración propia.
Evaluación de la calidad
Para la evaluación de la calidad se utilizó una adaptación de la escala propuesta
por Luna, Kruchten, Pedrosa, Neto y de Moura (2014). Cada estudio fue evaluado en una
escala de 0 a 24 puntos, según si cumplían explícitamente con el criterio (2 puntos),
implícitamente (1 punto) o no lo cumplían del todo (0 puntos).
Resultados
Como se especificó en las secciones anteriores, en la búsqueda original se
encontraron alrededor de 16000 estudios acerca del uso de la biorretroalimentación como
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tratamiento para el asma. Sin embargo, luego de una revisión exhaustiva y verificando
que los estudios encontrados cumplieran con los criterios de elegibilidad propuestos, se
realizó el estudio en cuestión con 16 de ellos. A continuación, se exponen los resultados
encontrados en el proceso de revisión sistemática a partir de los criterios especificados en
apartados anteriores.
En términos generales, los 16 artículos que se utilizaron para la revisión
sistemática se ubicaron en un rango entre 16 y 22 en la evaluación de calidad (M =19.81,
DE = 1.83). La Tabla 2 muestra los resultados de la evaluación de la calidad para cada
estudio.
Tabla 2. Resultados de la evaluación de la calidad por estudio
Estudio
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11
C12
Total
Davis et al
(1973)
1
1
2
1
2
2
2
1
1
2
2
1
18
Khan (1977)
1
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
0
18
Steptoe et al
(1981)
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
1
18
Lehrer (1986)
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
21
Mussell (1988)
2
1
2
2
2
2
1
2
1
1
2
2
20
Coen (1996)
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
22
Lehrer et al
(1997)
2
1
2
1
1
2
2
2
1
1
2
2
19
Kern-Buell;
McGrady,
Conran & Nelson
(2000)
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
22
Lehrer,
Smetankin &
Potpova (2000)
2
1
2
1
2
2
2
1
1
1
2
2
19
Leher et al
(2004)
1
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
21
Lehrer et al
(2006)
1
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
0
18
Wimblu, Rev. Estud. de Psicología UCR, 16(1) 2021 (Enero-Junio): 29-50 /ISSN: 1659-2107
37
Long et al (2011)
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
16
Lehrer et al
(2017)
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
21
Taghizadeh
(2019)
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
21
Georga, et al
(2019)
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
21
O'Dwyer (2020)
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
22
Nota: [C1. Is there a theoretical background about the topics of the study?], [C2. Is there a clear definition of the justifications of the
study?], [C3. Is there a clear definition of the study objectives?], [C4. Is there a clear definition of the research question (RQ) and/or
the hypothesis of the study?], [C5. Is there an adequate description of the context in which the research was carried out?], [C6. Is there
an adequate description of the sample used and the methods for identifying and recruiting the sample?], [C7. Are used and described
appropriate data collection methods?], [C8. Is there an adequate description of the methods used to analyze data and appropriate
methods for ensuring the data analysis were grounded in the data?], [C9. Is provided by the study clearly answer or justification about
RQ / hypothesis?], [C10. Is provided by the study clearly stated findings with credible results?], [C11. Is provided by the study
justified conclusions?], [C12. Is provided by the study discussion about validity threats?]
Según la evaluación de calidad realizada para cada estudio, se constata que, en su
mayoría, existen antecedentes teóricos claros para los objetivos definidos en cada estudio.
Con respecto a la metodología, la mayoría explica apropiadamente el contexto del
estudio, la muestra y los criterios de inclusión de la misma. En esta misma línea se
seleccionaron métodos apropiados para la recolección y análisis de datos, lo que conlleva
a que la mayoría de estudios presenten resultados creíbles y conclusiones justificadas. En
general, se aprecia que los estudios son rigurosos y sólo se cumple de manera implícita
en unos pocos la definición y justificación de la hipótesis, al igual que en pocos casos se
omite la discusión sobre las amenazas a la validez.
No obstante, tomando en consideración que dentro de los criterios de elegibilidad
el año de publicación de los artículos se amplió y se incluyeron estudios realizados en la
década de los 70 y 80, siendo pioneros en la investigación sobre la biorretroalimentación
como tratamiento para el asma, es importante resaltar la evolución de los mismos a través
de los años. De esta forma, es posible observar que la principal diferencia se encuentra en
la calidad metodológica de los estudios. Aquellos estudios realizados entre finales del
siglo pasado e inicios del presente, son menos rigurosos en cuanto a los procedimientos
y protocolos utilizados en la investigación. Así, en comparación con estudios realizados
en la última década, aquellos más antiguos presentan pocos detalles en cuanto a
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características de la muestra reclutada, criterios de selección y el o los protocolos
utilizados para el tratamiento, lo que es posible constatar en las puntuaciones obtenidas
en la evaluación de calidad, donde los artículos más antiguos en promedio obtuvieron una
puntuación más baja.
Por otra parte, con relación a las personas participantes, las muestras variaron en
términos de grupo etario, pues se encontraban dentro del rango de 15 a 94 años y estaban
compuestas por hombres y mujeres (N=553). De los 16 estudios, 10 fueron conducidos
en Estados Unidos y el resto se llevaron a cabo en países como Irlanda, Inglaterra, Grecia
e Irán. Cuatro de ellos utilizaron un diseño cuasi-experimental y el resto un diseño
experimental. El número de sesiones varió entre 1 y 18 y la duración de las mismas entre
20 minutos a 1 hora 30 minutos, siendo la mayoría de 30 minutos.
Se tomaron en cuenta ciertas variables moderadoras para el análisis. Entre estas,
se incluyeron el tipo de biorretroalimentación utilizada en el estudio, así como la
severidad del asma y la presencia de otro tratamiento, ya sea farmacológico o de cualquier
otra índole. A partir de este análisis, se encontró que los tipos de biofeedback varían desde
la electromiografía (EMG) hasta la variabilidad de la tasa cardíaca (HRV, por sus siglas
en inglés), incluyendo respiración (RESP), electroencefalografía (EEG), temperatura
periférica (TP) y arritmia sinusal respiratoria (ASR). Por otra parte, la severidad del asma
se encontraba en un rango entre leve y severa, incluyendo otras tipologías como
intermitente, persistente y crónica.
Asimismo, 6 estudios acompañaron la biorretroalimentación con entrenamientos
en relajación de diferentes tipos, entre estas la relajación progresiva de Jacobson, con
imaginería, respiración profunda y respiración abdominal. Un estudio acompañó la
biorretroalimentación con mediciones de electroencefalografía y 10 estudios incluyeron
abordaje farmacológico. Entre los fármacos utilizados se encuentran el inhalador, los
corticosteroides, esteroides y broncodilatadores. De igual manera, se mencionan
medicamentos más específicos como el Albuterol, Fluticasone, Isoprotenol, Intal y
Bexatol. Las características de los estudios se resumen en la Tabla 3.
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Tabla 3. Características de los estudios
Autor y Año
País
Muestra
Grupo
Etario
Diseño
Tipo de
biorretroal
imentación
Severidad
Asma
Medicación
Otro
tratamiento
Davis et al (1973)
Inglater
ra
24
Niñez a
adolescencia
Cuasi-
experi
mental
EMG
Severa y
no severa
Sí utilizan
(Corticosteroid
es)
------
Khan (1977)
EEUU
80
Niñez a
adolescencia
Experi
mental
RESP
Severa y
no severa
Sí utilizan
(Isoprotenol)
------
Steptoe et al
(1981)
Inglater
ra
24
Adultez
emergente
hasta
adultez
media
Experi
mental
RESP
------
Sí utilizan
(Bexatol)
------
Lehrer (1986)
EEUU
22
Adultez
media
Cuasi-
experi
mental
EMG
Leve,
severa y
moderada
Sí utilizan
(Broncodilatad
ores
Theophylline y
esteroides
orales)
------
Mussell (1988)
Inglater
ra
15
-------
Cuasi-
experi
mental
Trachea Noise
-------
Sí utilizan
(Broncodilatad
or)
------
Coen (1996)
EEUU
20
Adolescenci
a a adultez
media
Experi
mental
TEMP
-------
Sí utilizan (no
especifican)
Relajación
asistida por BF
y
entrenamiento
en respiración
profunda
Lehrer et al
(1997)
EEUU
17
Adultez
emergente
hasta
adultez
mayor
Experi
mental
EMG y RESP
------
Sí utilizan
(Theophylline
y esteroides
orales)
Relajación
progresiva de
Jacobson
Lehrer,
Smetankin &
Potapova (2000).
EEUU
20
Niñez y
adolescencia
Experi
mental
ASR
Leve a
moderada
No utilizan
------
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40
Kern-Buell;
McGrady,
Conran & Nelson
(2000)
EEUU
16
Adolescenci
a y adultez
emergente
Experi
mental
EMG
Leve a
moderada
Sí utilizan (no
especifican)
Entrenamiento
en relajación
Leher et al (2004)
EEUU
94
Adultez
emergente
hasta
adultez
mayor
Experi
mental
HRV y HRV
con
respiración
abdominal
Media
intermitent
e, media
persistente,
moderada
y severa
Sí utilizan
(Fluticasone)
Lehrer et al
(2006)
EEUU
45
Adolescenci
a hasta
adultez
mayor
Cuasi-
experi
mental
HRV
------
Sí utilizan (no
especifican)
Entrenamiento
en respiración
abdominal
Long et al (2011)
EEUU
22
Niñez y
adolescencia
Experi
mental
RESP y
TEMP
Moderada
y
persistente
Sí utilizan (no
especifican)
Relajación
progresiva de
Jacobson y
relajación con
imaginería
Lehrer et al
(2017)
EEUU
68
Adultez
emergente
hasta
adultez
mayor
Experi
mental
HRV y EEG
Leve a
moderada
persistente
Sí utilizan
(Abulterol y
esteroides
orales)
--------
Taghizadeh
(2019)
Irán
44
Adultez
emergente
Experi
mental
HRV
Leve
Sí utilizan
(Agonista de
beta y
corticosteroide
s)
Medición ECG
Georga, et al
(2019)
Grecia
42
Adultez
emergente
hasta
adultez
mayor
Experi
mental
GSR, RESP y
HRV
Intermitent
e a media
crónica
Sí utilizan (no
especifican)
Relajación
progresiva de
Jacobson
O'Dwyer (2020)
Irlanda
152
Adultez
emergente
hasta
adultez
mayor
Experi
mental
RESP
------
Sí utilizan
(Inhalador)
------
Como se puede observar en la Tabla 3, es notable una evolución en el tipo de
biorretroalimentación utilizada, de acuerdo con la evidencia científica obtenida a partir
de investigaciones anteriores. Las primeras investigaciones realizadas en la década de los
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41
70 y hasta los primeros años del siglo XXI, apuntaban al uso de protocolos con EMG y
RESP principalmente, y únicamente combinaban la biorretroalimentación con
medicación, con lo que rara vez se incluía otro tipo de tratamiento. De igual manera,
tenían como grupo etario de estudio mayoritariamente niñez y adolescencia. Para
mediados del siglo, partiendo de que las investigaciones anteriores no mostraron
evidencia clínicamente significativa, se dio un auge en la investigación utilizando
protocolos con HRV o una combinación entre este y otras modalidades de
biorretroalimentación u otros tratamientos. Asimismo, la población de estudio pasó a ser
mayoritariamente personas en la adultez media.
En cuanto al tipo de biorretroalimentación, se logra constatar a partir de la revisión
bibliográfica que la mayoría de protocolos se agrupan en tres diferentes modalidades o
metodologías de tratamiento y entrenamiento en biorretroalimentación, siendo EMG,
HRV o RESP las más utilizadas. De igual manera, se observa que en la mayoría de
investigaciones analizadas, el uso de la biorretroalimentación se da en conjunto con otras
variables que son parte del tratamiento, como lo son protocolos de relajación muscular
progresiva, entrenamientos en respiración abdominal y el uso de medicamentos, ya sea
dados como parte del estudio o bien, que las personas participantes ya consumían y no se
restringe su uso dentro de la investigación.
En cuanto a la eficacia de la biorretroalimentación como tratamiento para el asma
propiamente, los grupos experimentales en donde este era parte del tratamiento mostraron
una disminución significativa en el uso de medicamentos, frecuencia y duración de los
ataques del asma, después de terminados los protocolos. Es importante recalcar que en la
mayoría de casos, la severidad del asma se ve disminuida de manera significativa si el
tratamiento con biorretroalimentación se acompaña de otros tratamientos, como los que
se han venido mencionando: entrenamientos en respiración abdominal, relajación
muscular progresiva u otros tipos de relajación. En promedio, mejoras de este tipo se
comienzan a observar a partir de la tercera o quinta sesión de entrenamiento en
biorretroalimentación.
Entrando en la caracterización de otras variables como lo es la severidad del asma,
se encontró que los pacientes que obtienen mejores resultados son aquellos que cuentan
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con el diagnóstico de asma no severo, mientras que aquellos con un diagnóstico de asma
severo no tienden a mostrar resultados clínicamente significativos. Si bien es cierto la
biorretroalimentación muestra ser eficaz a la hora de tratar los síntomas del asma, la
presencia de medicamentos juega un papel importante en el manejo de estos y por lo tanto
se rescata como una conclusión importante en la mayoría de investigaciones que no se
podría descartar el uso de medicamentos como parte del tratamiento.
Por último, factores específicos como la edad no parecen tener una influencia
significativa en la mejoría o efectividad del tratamiento. Con respecto al estado de ánimo
o precursores emocionales de ataques de asma, en los estudios en los que estos se tomaron
como una variable de interés se reportó una disminución en los mismos después del
entrenamiento con biorretroalimentación, principalmente en aquellos en los que se
utilizan otros tratamientos complementarios como el uso de relajaciones en general.
Discusión
De manera general, es posible encontrar una amplia variedad de literatura respecto
al uso de la biorretroalimentación como tratamiento para el asma. Sin embargo, la
mayoría de estas son publicaciones de tipo descriptivo, especialmente aquellas divulgadas
en la última década. Por el contrario, son escasas aquellas que se centran en explorar de
manera experimental intervenciones prácticas. Esto pareciera mostrar que el auge de
investigación en la temática se dió a finales del siglo pasado e inicios del presente.
Asimismo, si bien la cantidad de artículos existentes en el tema de asma y su relación con
la biorretroalimentación son muchos; al momento de buscar artículos que cumplan
criterios de calidad para realizar una revisión sistemática o un metaanálisis, los que
cumplen con los criterios necesarios son muy pocos.
A pesar de estas limitaciones, dentro de los principales hallazgos se destaca que,
a través de los años, se ha probado que el uso de varios tipos de biorretroalimentación
resulta efectivo para tratar los síntomas del asma, tales como la biorretroalimentación con
electromiografía, respuesta respiratoria y variabilidad de la tasa cardiaca. Esto coincide
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con los hallazgos de Coen et al. (1996), Kern-Buell et al. (2000) y O’Dwyer et al. (2020),
en tanto, según estos autores, la mayoría de los resultados de los entrenamientos
demostraron ser efectivos para la reducción de algunos de los síntomas asociados al asma.
A su vez, estos autores destacan que no hay diferencias por género, edad o nacionalidad.
Por otra parte, se establece que el entrenamiento en biorretroalimentación para
controlar la respiración o la tasa cardiaca provoca que los sujetos puedan aplicar lo
aprendido en sesión en contextos cotidianos con más facilidad que otros entrenamientos,
propiciando que puedan controlar su respiración y tasa cardíaca de manera voluntaria al
notar que comienzan a alterarse sus patrones fisiológicos, lo que potencialmente se cree
permite detener una crisis asmática o al menos iniciar su control de una manera temprana,
lo que reduce la severidad de la misma. En estos casos no se limita la intervención al
trabajo en sesión, sino que se refuerza el trabajo con tareas para el hogar. Esto sucede,
por ejemplo, en el caso de Kern-Buell et al. (2000), quienes recomendaron a las personas
participantes seguir practicando las técnicas de relajación en sus casas, para lo cual les
facilitaron las instrucciones grabadas, mientras que Georga et al. (2018) directamente
entrenaron a los sujetos de su estudio para llevar a cabo las sesiones de
biorretroalimentación en sus casas durante 8 semanas.
Adicionalmente, autores como Coen et al. (1996) sostienen que la relajación
asistida con biorretroalimentación es beneficiosa para tratar la ansiedad y que esto tiene
resultados positivos en los pacientes con asma, pues es ansiedad lo que experimentan al
tener un episodio. Esto es similar a lo encontrado por Georga et al. (2018), quienes
establecen que la relajación asistida con biorretroalimentación para el manejo del estrés
mejora la calidad de vida de las personas con asma.
En cuanto al número de sesiones, Davis et al. (1973) y Khan (1977) reportan
mejoras a partir de un número específico de sesiones. Los primeros reportan que el grupo
de participantes con asma no severo mostró mejoras a partir de la tercera sesión con
biorretroalimentación, mientras que el grupo control que solo recibía entrenamiento en
relajación muscular progresiva mostró una leve tendencia a la mejora a partir de la quinta
sesión. El segundo menciona que 27 niños del grupo experimental lograron reducir la
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resistencia respiratoria a partir de la quinta sesión, lo que llevó a la reducción de la
frecuencia de los episodios.
A su vez Khan (1977) evaluó los cambios en la frecuencia y duración de los
ataques y el número de visitas a la sala de emergencias de los participantes a lo largo del
estudio. Debido a que el número de visitas a la sala de emergencias fue muy pequeño, en
este aspecto no se encuentran diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, sí
se reporta una mejoría significativa, donde el tratamiento con biorretroalimentación
contribuye a la reducción de la frecuencia y duración de los episodios; y a una
disminución en la severidad del asma y en el uso de medicamentos. No obstante, en los
casos de asma de moderado a severo sí resulta necesario acompañar la intervención con
el uso de medicación con esteroides.
Este último hallazgo ha sido replicado en estudios más recientes como los de Coen
et al (1996), Kern-Buell et al. (2000) y O’Dwyer et al. (2020). No obstante, a partir de
esta revisión sistemática es posible observar que en algunos estudios no se controla de
manera rigurosa el uso de medicación por parte de los sujetos, por lo que el peso que tiene
la medicación sobre estos resultados no es del todo claro y queda como interrogante de
investigación. Asimismo, se considera que, ante la proporción de personas que sufren de
asma en todo el mundo, el que puedan contar con estrategias que ayuden a mitigar los
síntomas principales ante un ataque mejoraría su calidad de vida, aun cuando esto no
sustituya su dependencia a medicamentos.
Por último, llama la atención que no se encontraron estudios nacionales que
cumplieran con los criterios de validez aquí planteados, además de que no se encontraron
muchos estudios en la zona latinoamericana que utilizaran este tipo de tecnología. Esto
puede significar que en la región no se cuenta con ella o que no hay un verdadero interés
por investigar estos tratamientos distintos al uso de medicación.
Sobre este último punto, si bien ha mejorado la tecnología con la que se fabrican
los inhaladores y otros medicamentos para el asma, se considera que dichos avances no
son suficientes para dejar de investigar sobre tratamientos alternativos y complementarios
para este padecimiento. Hay muchas variables que pueden influir en el acceso a los
medicamentos, desde el costo económico que estos implican, hasta casos de personas que
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presentan reacciones alérgicas, de forma que al no contarse con alternativas a este
tratamiento farmacológico se afecta su calidad y condición de vida. En este sentido, la
psicología basada en evidencia y especialmente el uso de biorretroalimentación dentro de
la misma, implica el desarrollo de un abordaje que buscar mejorar la calidad de vida de
las personas, mostrando una alternativa eficaz de tratamiento para algunos de sus
síntomas. Dicho lo anterior, se visualiza la necesidad de seguir investigando en el tema y
mantener actualizadas las opciones que personas con padecimientos crónicos como este,
tienen para suplir sus afecciones.
Conclusiones
Si bien el uso de la biorretroalimentación para el tratamiento del asma no es un
tema nuevo, se puede observar que conforme se avanzó en el desarrollo de fármacos se
fueron dejando de lado los tratamientos alternativos y complementarios. En este contexto,
los estudios realizados a mediados del siglo pasado contenían varias terapias alternativas
a la medicación con el propósito de brindar opciones a las personas con esta condición;
sin embargo, la cantidad de investigaciones con esta metodología fue reduciéndose en
forma progresiva.
En la actualidad, el tratamiento con biorretroalimentación para el asma está
categorizado como un nivel dos de eficacia (Frank et al. 2010). Esto implica que está
respaldado por al menos un estudio con suficiente poder estadístico, con medidas bien
identificadas, pero que carece de asignación aleatoria a condiciones de control a lo interno
del estudio. En este escenario es importante realizar estudios que tomen en cuentas
aspectos como la aleatorización, el uso de grupos control de listas de espera o tratamiento
habitual, el registro de la muerte muestral y el control preciso del uso de medicación en
los participantes, para poder responder de una manera más clara a la interrogante ¿Es la
biorretroalimentación una alternativa para el tratamiento del asma respaldado por la
evidencia?
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A partir de esta revisión sistemática se logra constatar que la biorretroalimentación
en casos de asma leve o moderada, cuando es acompañada de otras técnicas, como la
relajación y ejercicios de respiración, muestra excelentes resultados. Por ejemplo,
contribuye a reducir la frecuencia y duración de las crisis asmáticas, el uso de medicación
y la sintomatología en general (Davis 1973, Kahn 1977, Coen et al. 1996, Lehrer 2006,
Kern-Buell et al. 2000, O’Dwyer et al. 2020). No obstante, resultados mixtos reportados
en los estudios revisados, en conjunto con los alcances limitados que reportaron algunos
estudios, hacen necesario clarificar que no es posible plantear la sustitución del
tratamiento farmacológico en la totalidad de los casos, sino más bien en algunos casos
particulares en donde la sintomatología es leve a moderada.
Por otra parte, la falta de estudios en Costa Rica y la zona de latinoamérica, a pesar
de contar con gran cantidad de población que padece asma, puede relacionarse con la
ignorancia y falta de interés sobre tratamientos además de los farmacológicos. La
prevalencia de asma en Costa Rica en el 2017 fue de 5.79% (Roser y Ritchie 2016), por
lo que sería idóneo desarrollar estudios sobre este tema, tomando en cuenta criterios de
validez científica, para generar información sobre los efectos de la biorretroalimentación
aquí en la región. En este sentido, es importante equipar laboratorios con equipos de
biorretroalimentación y adiestrar a profesionales para que se utilicen de rutina en las
intervenciones.
Estas observaciones se plantean con la intención de llegar a una respuesta más
clara sobre la eficacia de este tratamiento para el asma, y, en caso de que se considere
eficaz, que cuente con el respaldo empírico que permita generar protocolos de
intervención que se puedan utilizar en contextos clínicos y académicos. En este sentido,
si bien es cierto que el equipo de biorretroalimentación es costoso, requiere de
entrenamiento para usarse y hasta el apoyo de otra persona para manipularlo
adecuadamente; con el tiempo ha surgido tecnología que permite tomar ese tipo de datos
fisiológicos en un formato móvil y de forma más intuitiva para ser utilizado por
particulares. En este escenario
[...] hay 2.32 billones de personas en el mundo que usan teléfonos
inteligentes (smartphones). De esta forma, por ejemplo, los desarrollos de
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biosensores o de evaluación ecológica momentánea (EMA por sus siglas en
inglés), también conocidos como métodos de muestreo experiencial, diarios
electrónicos o evaluación ambulatoria, pueden permitir la recopilación de una
gran cantidad de datos con mayor representatividad de lo que le ocurre a las
personas en su vida real y que a su vez pueden analizarse mediante nuevos
métodos estadísticos (Fernandez 2018).
Este tipo de abordajes podría contribuir a la personalización de los tratamientos y,
por ende, significar una mejora considerable para la vida y salud de muchas personas. Sin
embargo, aún falta comprobar la utilidad de estos dispositivos y la fiabilidad de los datos
que puedan brindar.
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